Транспозиция (Перенос) бугристости большеберцовой кости (ТББК)

Транспозиция бугристости большеберцовой кости (ТББК) - это ортопедическая операция, направленная на коррекцию траектории движения надколенника (коленной чашечки) и стабилизацию коленного сустава.

Диагностика

Целью диагностики является не только подтверждение нестабильности надколенника, но и точное измерение степени смещения и выявление сопутствующих анатомических нарушений.

1. Клинический осмотр

• Тест на страх надколенника (Apprehension Test): Попытка сместить надколенник наружу вызывает у пациента чувство надвигающегося вывиха и рефлекторное напряжение мышц.
• Оценка угла Q (Quadriceps Angle): Измерение угла между линией, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость и центр надколенника, и линией, идущей от центра надколенника к бугристости большеберцовой кости. Повышенный угол Q часто указывает на латеральное смещение.
• Оценка мышечного баланса и силы.

2. Инструментальные методы

• Рентгенография
  • Цель: Оценка костных структур, выявление Patella Alta/Infera, артроза.
  • Ключевые параметры: Отношение Insall-Salvati или Caton-Deschamps (для оценки высоты стояния надколенника).
• Компьютерная томография (КТ)
  • Цель: Ключевой метод для точного измерения смещения.
  • Ключевые параметры: Измерение расстояния TT-TG (Tibial Tubercle - Trochlear Groove). Величина свыше 15–20 мм обычно является показанием к медиализации.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ)
  • Цель: Оценка мягких тканей (связки, сухожилия), повреждений хряща (хондромаляция) и костного мозга.
  • Ключевые параметры: Выявление повреждений медиальной пателлофеморальной связки (MPFL), трохлеарной дисплазии (аномалии формы борозды).

   

Критическое измерение: Расстояние TT-TG (от центра бугристости большеберцовой кости до центра трохлеарной борозды) - это основной параметр, определяющий необходимость и степень переноса бугристости.

Ход операции

Операция проводится под общим или спинальным наркозом.

1. Доступ и подготовка

1. Положение пациента: Пациент лежит на спине.
2. Разрез: Выполняется продольный разрез над передней поверхностью голени, по ходу собственной связки надколенника и бугристости.
3. Выделение бугристости: Хирург аккуратно выделяет костный фрагмент, который включает бугристость большеберцовой кости и место прикрепления связки надколенника.

2. Остеотомия (Отделение костного фрагмента)

4. Спил: Используя осциллирующую пилу или остеотом, хирург выполняет остеотомию (распил) бугристости. Отделяется костный блок необходимой длины, ширины и толщины, сохраняя прикрепление к нему собственной связки надколенника.

3. Перемещение (Транспозиция)

5. Измерение: Основываясь на предоперационных измерениях КТ (TT-TG), хирург определяет новое, более правильное положение для костного блока.
6. Подготовка ложа: В месте предполагаемого переноса (например, медиально и/или антериорно) готовится новое ложе на большеберцовой кости.
7. Перемещение и тест: Костный блок перемещают в новое положение. Проводится интраоперационный тест на скольжение надколенника. При сгибании и разгибании колена надколенник должен двигаться ровно, без тенденции к смещению наружу.

4. Фиксация

8. Установка: Костный блок прочно фиксируется в новом ложе. Чаще всего используются два кортикальных винта (или специальные канюлированные винты) для обеспечения жесткой и надежной фиксации.
9. Оценка: Проверяется стабильность фиксации и окончательная траектория надколенника.

5. Завершение

10. Гемостаз и дренаж: Рана промывается, иногда устанавливается дренаж.
11. Ушивание: Рана послойно ушивается, накладываются стерильные повязки.

Целевые типы переноса

• Медиализация: Перемещение блока внутрь (наиболее часто для снижения TT-TG).
• Антериоризация: Перемещение блока вперед (для снижения давления на поврежденный суставной хрящ).
• Антеромедиализация (Фалкерсон): Сочетание обоих смещений.

Возможные осложнения

Как и любое хирургическое вмешательство, транспозиция бугристости большеберцовой кости сопряжена с рисками.

• Нарушение сращения (Несращение): Костный фрагмент может не срастись с большеберцовой костью в новом положении (псевдоартроз). Это требует дополнительного хирургического вмешательства.
• Инфекция: Риск развития инфекции в области операционной раны или в глубине сустава (остеомиелит).
• Повреждение нервов или сосудов: Травма близлежащих структур, чаще всего ветвей малоберцового нерва, что может вызвать онемение или слабость стопы.
• Рецидив нестабильности: Несмотря на операцию, в редких случаях надколенник может продолжить вывихиваться или подвывихиваться, если анатомическая причина не была полностью устранена.
• Перелом бугристости: Перелом костного фрагмента после операции из-за травмы или чрезмерной ранней нагрузки.
• Пателла инфера (Низкое стояние надколенника): Возникает, если бугристость была смещена дистально (вниз) слишком сильно, что может вызвать передний болевой синдром.
• Болевой синдром: Продолжение или появление новых болей в колене, часто связанное с необходимостью удаления металлоконструкций (винтов) после полного сращения кости.
• Компартмент-синдром: Редкое, но очень серьезное осложнение, вызванное повышением давления в мышечных фасциальных футлярах голени.

Послеоперационный период (ранний этап)

Ранний послеоперационный период (первые 4-6 недель) критически важен для заживления мягких тканей и защиты костной фиксации.

• Иммобилизация: Колено обычно фиксируется в ортезе (туторе) в положении полного разгибания. Ортез может использоваться постоянно или только при ходьбе, в зависимости от протокола хирурга.
• Ограничение нагрузки: Пациенту предписывается частичная или полная разгрузка оперированной конечности (использование костылей). Нагрузка может быть минимальной (например, до 10-25% веса тела) до тех пор, пока на рентгене не будет виден признак сращения костного фрагмента.
• Контроль отека и боли: Применение холода (криотерапия), возвышенное положение ноги и прием обезболивающих препаратов.
• Раннее движение: В некоторых протоколах разрешается пассивное сгибание/разгибание колена в ограниченном диапазоне (например, 0-30° или 0-60°), чтобы избежать формирования спаек и сохранить подвижность сустава, не нагружая место остеотомии.

Начальные упражнения (Фаза 1: Защита фиксации)

• Изометрическое напряжение квадрицепса: Пациент напрягает переднюю мышцу бедра (квадрицепс) без движения в суставе. Помогает поддерживать тонус и улучшить кровообращение.
• Подъемы прямой ноги: В положении лежа на спине (SLR - Straight Leg Raise). Выполняется с напряженным квадрицепсом для тренировки мышц сгибателей бедра.
• Упражнения для стопы и голеностопа: Активное сгибание/разгибание стопы (упражнения "насос") для профилактики тромбоза.

Реабилитация (поздний этап и возвращение к активности)

Этот этап начинается после подтверждения достаточного сращения бугристости большеберцовой кости (обычно через 6 недель и более) и фокусируется на восстановлении силы, выносливости и функциональности.

Фаза 2: Восстановление диапазона и силы (Примерно 6–12 недель)

• Полное восстановление амплитуды движения: Постепенное увеличение сгибания колена, иногда с помощью физиотерапевта (пассивная мобилизация).
• Укрепление квадрицепса и подколенных мышц:
  • Мини-приседания: Частичные приседания с опорой на стену (для контроля траектории надколенника).
  • Сгибание колена стоя/лежа: С использованием эластичной ленты или тренажера.
  • Жим ногами: Использование тренажеров с минимальным весом и контролем диапазона, исключающим чрезмерное сгибание.
• Тренировка ягодичных мышц: Упражнения типа "мостик" и отведения бедра в стороны (важно для стабилизации таза и всей ноги).

Фаза 3: Функциональная тренировка и возврат к спорту (После 3–4 месяцев)

• Проприоцепция и баланс: Упражнения на нестабильной поверхности (балансировочные подушки, платформы) для тренировки глубокой чувствительности и контроля сустава.
• Плиометрика (При разрешении врача): Легкие прыжки на двух ногах, затем на одной, с акцентом на правильную технику приземления.
• Возвращение к активности: Постепенное начало бега, плавания, велосипеда. Полный возврат к контактным или высоконагрузочным видам спорта происходит не ранее, чем через 6-9 месяцев, при условии достижения полного восстановления силы (часто оценивается с помощью изокинетического тестирования).

Цель реабилитации: Достичь симметричной силы и выносливости оперированной и здоровой конечностей, а также восстановить полный, безболезненный диапазон движения.

Успех такой сложной реконструктивной операции, как транспозиция бугристости большеберцовой кости, и скорость восстановления после нее напрямую зависят от своевременного обращения к специалисту.

1. Предотвращение вторичных повреждений

Многократные эпизоды нестабильности (вывихи надколенника) не просто доставляют дискомфорт - они приводят к прогрессирующему повреждению суставного хряща и разрывам связок (особенно медиальной пателлофеморальной связки, MPFL). Чем дольше откладывается лечение, тем обширнее становится дефект хряща, что может потребовать более сложных и агрессивных хирургических вмешательств (например, одновременной пластики хряща) и значительно ухудшить долгосрочный прогноз. Своевременная стабилизация позволяет сохранить здоровье хрящевой ткани и предотвратить ранний артроз.

2. Точная диагностика и планирование

Опытный ортопед-травматолог может провести комплексную диагностику на раннем этапе (включая критическое измерение TT-TG с помощью КТ) и точно определить тип необходимого переноса (медиализация, антериоризация или их сочетание). Это гарантирует, что операция будет проведена с максимальной анатомической точностью, что является ключевым фактором для предотвращения рецидива нестабильности.

3. Эффективность реабилитации

Хотя реабилитация является длительным процессом, ее эффективность резко возрастает, если она начинается сразу после операции под контролем специалиста. Своевременное начало изометрических и ранних пассивных упражнений, предписанных врачом, предотвращает атрофию мышц и образование спаек. Напротив, длительный период нестабильности до операции приводит к стойкому дисбалансу и слабости мышц, что затрудняет и удлиняет послеоперационное восстановление силы и функции.

Таким образом, незамедлительное обращение к ортопеду-травматологу при первых признаках нестабильности коленного сустава является критической мерой, которая позволяет выбрать оптимальное лечение, минимизировать повреждение суставных структур и обеспечить наилучший возможный функциональный результат после операции.

Консультацию, по транспозиции бугристости большеберцовой кости, Вы можете получить по телефону:
+38(067) 443-26-81 от ортопеда-травматолога Даценко Александра Николаевича.