Остеосинтез при переломах лопатки

Остеосинтез при переломах лопатки в ИТО НАМНУ, г. Киев, Украина

Остеосинтез при переломах лопатки - это хирургическое вмешательство, направленное на восстановление анатомической целостности лопатки путем сопоставления и стабильной фиксации костных отломков с помощью различных металлических конструкций. Лопатка, как часть плечевого пояса, играет ключевую роль в обеспечении движений в плечевом суставе, поэтому ее переломы, особенно со смещением, часто требуют оперативного лечения для восстановления полноценной функции конечности.

Показания к операции:

• оскольчатые переломы тела лопатки;
• оскольчатые переломы шейки лопатки;
• оскольчатые переломы суставной впадины лопатки со смещением и поперечно стоящими отломками;
• переломы акромиального отростка лопатки со смещением.

Длительность операции: 30-60 минут.
Восстановительный период: до 3 месяцев.

Анатомия лопатки и особенности переломов

Лопатка - это плоская треугольная кость, расположенная на задней поверхности грудной клетки. Она соединяется с ключицей и плечевой костью, образуя плечевой сустав. Переломы лопатки встречаются относительно редко (около 1% всех переломов) и обычно являются следствием высокоэнергетических травм (например, ДТП, падения с высоты).

Типы переломов лопатки:

• Переломы тела лопатки: Наиболее частые, обычно без значительного смещения, так как лопатка окружена мощным мышечным каркасом.
• Переломы шейки лопатки: Могут быть со смещением, затрагивать суставную впадину.
• Переломы суставной впадины (гленоида): Являются внутрисуставными переломами и часто сопровождаются вывихом плеча. Требуют точной репозиции для предотвращения артроза.
• Переломы акромиона и клювовидного отростка: Реже встречаются, но могут нарушать стабильность плечевого сустава и функцию мышц.

Показания к остеосинтезу

В большинстве случаев переломы лопатки лечатся консервативно, так как мышцы грудной клетки и плечевого пояса обеспечивают естественную фиксацию. Однако, остеосинтез становится необходим в следующих ситуациях:

• Значительное смещение отломков: особенно при переломах шейки или тела лопатки, когда смещение превышает 1 см.
• Внутрисуставные переломы суставной впадины (гленоида) со смещением: для восстановления конгруэнтности суставных поверхностей и предотвращения посттравматического артроза.
• Переломы, сопровождающиеся нарушением стабильности плечевого сустава: например, переломы шейки лопатки с дислокацией суставной впадины.
• Множественные переломы лопатки (многооскольчатые): когда костные фрагменты не могут быть адекватно сопоставлены консервативными методами.
• Открытые переломы: с повреждением кожных покровов и мягких тканей, что требует хирургической обработки и фиксации.
• Угроза повреждения нейрососудистых структур: острыми отломками кости.
• Неэффективность консервативного лечения: вторичное смещение отломков после попыток закрытой репозиции.
• Сочетанные травмы: переломы лопатки в сочетании с вывихом плеча, переломами ключицы, ребер.

Методы остеосинтеза

Выбор метода остеосинтеза зависит от типа, локализации и сложности перелома, а также от общего состояния пациента. Основные виды остеосинтеза, применяемые при переломах лопатки:

1. Накостный остеосинтез:

   • Пластины и винты: Наиболее распространенный метод. Используются анатомические пластины, которые повторяют контуры лопатки. Пластины могут быть компрессирующими, нейтрализующими или опорными, в зависимости от типа перелома. Винты обеспечивают надежную фиксацию отломков к пластине. Этот метод позволяет добиться стабильной фиксации и ранней функциональной реабилитации.
   • Малотравматичный накостный остеосинтез (MIPPO - Minimally Invasive Plate Osteosynthesis): Предполагает использование небольших разрезов и проведение пластины под мышцами, что минимизирует повреждение мягких тканей и улучшает кровоснабжение кости, способствуя более быстрому сращению.

2. Внутрикостный остеосинтез (интрамедуллярный):

   • Редко применяется при переломах лопатки из-за ее плоской формы и отсутствия выраженного костномозгового канала. В основном используется для длинных трубчатых костей.

3. Чрескожный остеосинтез:

   • Спицы Киршнера: Могут использоваться для временной фиксации или в комбинации с другими методами при простых переломах, особенно у детей. Спицы вводятся через кожу и кость.
   • Винты: В некоторых случаях можно использовать чрескожные винты для фиксации отломков.

4. Внешняя фиксация (аппараты внешней фиксации):

   • Используется редко, в основном при открытых или сильно загрязненных переломах, когда существует высокий риск инфекции, или при тяжелых политравмах для стабилизации до окончательного лечения.

Техника проведения остеосинтеза

Операция проводится под общим наркозом. Положение пациента обычно на животе или полусидя.

1. Доступ: Хирург выбирает оперативный доступ, обеспечивающий наилучший обзор зоны перелома и минимальное повреждение окружающих тканей. Чаще всего используются задние или заднебоковые доступы, позволяющие добраться до тела, шейки или гленоида лопатки.
2. Репозиция отломков: Костные отломки тщательно сопоставляются в анатомически правильном положении. Для этого используются специальные инструменты, такие как редукционные щипцы, элеваторы.
3. Временная фиксация: Сопоставленные отломки временно фиксируются спицами или специальными зажимами.
4. Установка металлоконструкции: Подбирается соответствующая пластина (или пластины) и фиксируется к кости с помощью винтов. Важно обеспечить стабильную фиксацию, чтобы предотвратить вторичное смещение отломков. При переломах гленоида может потребоваться использование нескольких винтов для фиксации фрагментов суставной поверхности.
5. Контроль: После установки конструкции выполняется рентгенологический контроль для подтверждения правильности репозиции и фиксации.
6. Ушивание раны: Мягкие ткани и кожа послойно ушиваются.

Послеоперационный период и реабилитация

Реабилитация после остеосинтеза перелома лопатки является критически важным этапом для восстановления полной функции плечевого сустава.

Ранний послеоперационный период (первые дни-недели):

• Иммобилизация: Рука на стороне операции фиксируется в косыночной повязке или специальном ортезе для обеспечения покоя и заживления мягких тканей.
• Обезболивание: Назначаются анальгетики для купирования болевого синдрома.
• Противоотечная терапия: Применяются меры для уменьшения отека (возвышенное положение конечности, холод).
• Ранняя мобилизация: Под контролем врача и реабилитолога начинаются пассивные и активно-вспомогательные движения в плечевом суставе, чтобы предотвратить развитие контрактур (ограничения подвижности). Изначально это могут быть маятниковые движения, легкое сгибание и разгибание в локтевом суставе, движения кистью.

Основной период реабилитации (от нескольких недель до нескольких месяцев):

• Лечебная физкультура (ЛФК): Постепенное увеличение объема движений и нагрузки на плечевой сустав. Упражнения направлены на восстановление подвижности, укрепление мышц плечевого пояса (дельтовидной, ротаторной манжеты, мышц-стабилизаторов лопатки). Включаются упражнения с сопротивлением, эластичными лентами, легкими гантелями.
• Физиотерапия: Может включать магнитотерапию, электрофорез, УВЧ, лазеротерапию для улучшения кровообращения, уменьшения воспаления и стимуляции регенерации костной ткани.
• Массаж: Для расслабления напряженных мышц и улучшения трофики тканей.
• Постепенное увеличение нагрузки: Возврат к повседневной активности, а затем и к спортивным нагрузкам происходит поэтапно, под контролем специалиста.

Полное восстановление: Обычно занимает от 3 до 6 месяцев, в зависимости от сложности перелома, возраста пациента и его индивидуальных особенностей. Полное сращение кости подтверждается рентгенологически.

Осложнения

Как и при любом хирургическом вмешательстве, остеосинтез переломов лопатки может сопровождаться осложнениями:

• Инфекция: Воспаление в области операционной раны, требующее антибиотикотерапии, а в некоторых случаях и повторной операции.
• Несращение (псевдоартроз) или замедленное сращение: Костные отломки не срастаются в положенный срок, что может потребовать повторного оперативного вмешательства (реостеосинтеза, костной пластики).
• Неправильное сращение: Сращение отломков в неправильном положении, что может привести к ограничению движений и болевому синдрому.
• Повреждение нервов или сосудов: Во время операции может произойти повреждение нервных стволов (например, подмышечного нерва) или кровеносных сосудов.
• Миграция или поломка металлоконструкции: Винты могут расшатываться, пластины ломаться, что требует повторной операции.
• Контрактуры (ограничение движений) плечевого сустава: Могут развиться при неадекватной реабилитации.
• Болевой синдром: Хронический болевой синдром в области плеча.
• Оссифицирующий миозит: Образование костной ткани в мышцах.

Удаление металлоконструкций

Вопрос об удалении металлоконструкций решается индивидуально. Обычно, если конструкции не вызывают дискомфорта, их можно оставить. Однако, при наличии болевого синдрома, воспаления, механического раздражения мягких тканей или по желанию пациента, металлоконструкции могут быть удалены через 1-1,5 года после операции, когда кость полностью срастется.

В заключение, остеосинтез при переломах лопатки является эффективным методом лечения сложных травм, позволяющим восстановить анатомию и функцию плечевого пояса. Успех лечения зависит от точной диагностики, правильного выбора метода операции, квалификации хирурга и адекватной, полноценной реабилитации.