Латеральный релиз надколенника (Lateral Release)

Латеральный релиз надколенника - это хирургическая процедура, которая выполняется для снижения избыточного натяжения структур, удерживающих надколенник (коленную чашечку) с латеральной (наружной) стороны.

Латеральный релиз - это хирургическое рассечение (высвобождение) латерального (наружного) удерживателя надколенника (ретинокулума).

Основные показания

Процедура направлена на устранение двух основных патологий:

• Синдром латеральной гиперпрессии надколенника (СЛГПН):
  • Возникает, когда избыточное натяжение наружных структур постоянно тянет надколенник, вызывая сильное давление между его наружной фасеткой и латеральным мыщелком бедренной кости.
  • Это приводит к хондромаляции (размягчению и разрушению хряща) в этой области, вызывая боль при сгибании колена (например, при подъеме по лестнице, сидении).
• Часть комплексной стабилизации надколенника:
  • Выполняется при рецидивирующем (привычном) вывихе надколенника, если анатомические исследования (МРТ, КТ) подтверждают, что латеральный ретинокулум является избыточно натянутым и способствует смещению надколенника наружу.

Диагностика

Диагностика необходимости латерального релиза является комплексной и основана на клинических данных и методах визуализации.

• Клинический осмотр:
  • Пальпация: Выявление болезненности по наружному краю надколенника.
  • Симптом гиперпрессии (Tilt Test): Попытка приподнять наружный край надколенника: при СЛГПН он сильно ограничен или невозможен из-за натяжения ретинокулума.
  • Симптом крепитации/боли: Болезненность при активном сгибании/разгибании колена под нагрузкой.
• Рентгенография (Рентген):
  • Выполняется в стандартных проекциях и обязательно в аксиальной проекции (сгибание 30-45°).
  • Позволяет оценить угол наклона (Tilt) и латеральное смещение надколенника, а также выявить дегенеративные изменения костей.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ):
  • Наиболее информативный метод для оценки состояния суставного хряща (степени хондромаляции) и мягких тканей.
  • Позволяет точно измерить толщину и натяжение латерального ретинокулума и исключить другие внутрисуставные патологии.
• Компьютерная томография (КТ):
  • Необходима для точной оценки анатомических нарушений при нестабильности, таких как величина угла TT-TG (Tibial Tuberosity-Trochlear Groove) - расстояние, которое измеряет степень латерализации прикрепления связки надколенника.

Важно: Показания к релизу ставятся только тогда, когда консервативное лечение (физиотерапия, укрепление VMO, НПВС) не дало эффекта в течение 3–6 месяцев, а рентгенологически подтверждено избыточное латеральное натяжение.

Хирургическая техника (Артроскопия)

В подавляющем большинстве случаев латеральный релиз выполняется артроскопически (минимально инвазивно) через два небольших прокола (порта) по бокам от колена.

1. Доступ и Визуализация: Хирург вводит артроскоп (миниатюрную камеру) в коленный сустав.
2. Оценка: Оценивается степень поражения хряща, траектория движения надколенника при сгибании/разгибании и степень натяжения латерального ретинокулума.
3. Рассечение (Релиз):
   • Используя специальный электрокаутер или радиочастотный аблятор, хирург рассекает латеральный удерживатель вдоль его хода.
   • Релиз обычно производится от верхнего до нижнего края надколенника, но важно быть осторожным, чтобы не повредить основные структуры сустава и сохранить кровоснабжение надколенника.
   • Цель: Выполнить рассечение до такой степени, чтобы надколенник легко смещался медиально (внутрь) на операционном столе (тест смещения).
4. Завершение: Разрезы закрываются швами, накладывается повязка.

Роль PRP, SVF, PRP+SVF в оптимизации времени и результатов лечения

Применение аутологичных клеточных и тканевых продуктов в сочетании с латеральным релизом направлено на ускорение заживления рассеченных тканей и восстановление поврежденного суставного хряща (хондромаляции), часто сопутствующей СЛГПН.

• PRP (Platelet-Rich Plasma / Обогащенная тромбоцитами плазма):
  • Действие: PRP содержит высокую концентрацию тромбоцитов, которые при активации выделяют факторы роста (PDGF, TGF- $\beta$, VEGF и др.).
  • Оптимизация: Инъекция PRP в область рассеченного ретинокулума и/или внутрисуставно (при наличии хондромаляции) стимулирует регенерацию мягких тканей, уменьшает воспаление и боль. Это может сократить ранний восстановительный период за счет более быстрого заживления разреза и улучшения состояния хряща.
• SVF (Stromal Vascular Fraction / Стромально-васкулярная фракция):
  • Действие: SVF - это продукт, получаемый из жировой ткани, богатый мезенхимальными стромальными клетками (МСК), преадипоцитами и другими регенеративными клетками. МСК обладают способностью к дифференцировке (в хрящевую, костную ткань) и выраженным противовоспалительным действием.
  • Оптимизация: Применяется в основном для лечения обширной хондромаляции надколенника, связанной с гиперпрессией. Введение SVF может улучшить качество репаративного процесса хряща и обеспечить более долгосрочный и стабильный клинический результат.
• PRP + SVF (Комбинированное применение):
  • Действие: Сочетает регенеративный потенциал МСК (SVF) с немедленным мощным стимулирующим эффектом факторов роста (PRP).
  • Оптимизация: Комбинация считается наиболее эффективным подходом для лечения хондромаляции. PRP может действовать как матрица или активатор для клеток SVF, улучшая их приживаемость и активность. Это потенциально обеспечивает наилучшую и быструю регенерацию хряща, что крайне важно для предотвращения рецидива болевого синдрома.

Вывод: Хотя латеральный релиз является механической процедурой, добавление PRP и/или SVF превращает лечение в комплексный биорегенеративный подход, нацеленный на ускорение восстановления и улучшение функционального состояния сустава, особенно при сопутствующем повреждении хряща.

Риски и ограничения

• Риск чрезмерной коррекции (Overshooting): Если рассечь ретинокулум слишком сильно, это может привести к медиальной нестабильности надколенника (смещение внутрь), хотя это встречается редко.
• Изолированный релиз: Использование только латерального релиза для лечения нестабильности надколенника (вывиха) устарело. Если нестабильность связана с анатомическими аномалиями (например, мелкая межмыщелковая борозда, высокое стояние надколенника), релиз будет неэффективным и может даже ухудшить ситуацию. В таких случаях он должен сочетаться с медиальной стабилизацией (например, реконструкцией медиальной пателло-феморальной связки - MPFL).

Сроки восстановления и реабилитация

Период восстановления после артроскопического латерального релиза обычно относительно быстрый, но требует строгого соблюдения программы физиотерапии.

• 1-2 недели (Ранний постоперационный период):
  • Основная задача - контроль боли и отека (покой, лед, компрессия, возвышенное положение).
  • Начинается раннее пассивное и активное сгибание/разгибание колена для предотвращения образования рубцов и спаек.
  • Ходьба с опорой на костыли, часто с частичной нагрузкой.
• 2-6 недель (Начальная реабилитация):
  • Происходит переход к полной нагрузке и отказу от костылей.
  • Акцент смещается на укрепление медиальной широкой мышцы бедра (VMO) - ключевой структуры для централизации надколенника.
  • Выполняются изометрические упражнения, легкие упражнения с отягощением и велотренажер.
• 6-12 недель (Функциональное восстановление):
  • Включаются более интенсивные упражнения для восстановления силы и выносливости всей нижней конечности.
  • Начинается работа над балансом и проприоцепцией (чувством положения тела).
  • Пациенты, как правило, могут вернуться к обычной повседневной активности.
• 3-6 месяцев (Возврат к спорту):
  • Возвращение к спортивным нагрузкам и бегу возможно только после полного восстановления мышечной силы и прохождения функциональных тестов.

Примечание: Общий срок, необходимый для полного исчезновения боли и стабилизации надколенника, может составлять 3–6 месяцев. Успех процедуры во многом зависит от качества и регулярности выполнения реабилитационных упражнений.

Профилактика проблем с надколенником

Профилактика направлена на оптимизацию биомеханики коленного сустава и предотвращение чрезмерной латерализации надколенника (и, соответственно, избежание необходимости в релизе).

• Укрепление медиального квадрицепса (VMO): Это наиболее важный элемент. Слабость медиальной широкой мышцы бедра позволяет наружным (латеральным) структурам перетягивать надколенник. Упражнения должны быть низкоамплитудными и включать конечные фазы разгибания.
• Растяжка латеральных структур: Регулярное растягивание латеральных удерживателей, подвздошно-большеберцового тракта (ITB) и двуглавой мышцы бедра помогает снизить внешнее натяжение, которое тянет надколенник наружу.
• Коррекция стопы и бедра:Проблемы с надколенником часто начинаются выше или ниже колена:
  • Укрепление мышц бедра: Особенно средняя ягодичная мышца, которая предотвращает избыточную ротацию бедра внутрь и вальгусную установку колена при нагрузке.
  • Ортопедические стельки: Могут быть рекомендованы для коррекции пронации стопы, которая опосредованно влияет на траекторию движения надколенника.
• Избегание перегрузки: Постепенное увеличение интенсивности и объема тренировок, особенно связанных с бегом, прыжками и глубокими приседаниями.

Цель профилактики: Обеспечить динамическую централизацию надколенника, чтобы он скользил точно по межмыщелковой борозде без чрезмерного трения о латеральный мыщелок.

Проблемы с надколенником, особенно синдром латеральной гиперпрессии (СЛГПН), носят прогрессирующий характер. Своевременное обращение к врачу-ортопеду и точная диагностика имеют решающее значение для достижения оптимального результата лечения по следующим причинам:

1. Предотвращение разрушения хряща (Хондромаляция): Длительное игнорирование боли приводит к постоянному трению и давлению на суставной хрящ, что вызывает его необратимое разрушение (хондромаляцию). На ранних стадиях, когда хрящ еще здоров, может быть достаточно консервативного лечения (физиотерапия и укрепление VMO), чтобы избежать операции.
2. Определение истинной причины: Латеральный релиз эффективен только при избыточном натяжении латерального ретинокулума. Врач должен исключить другие причины нестабильности (например, анатомические дефекты) с помощью КТ/МРТ. Неправильно подобранное лечение (например, изолированный релиз при истинной нестабильности) ухудшит прогноз.
3. Оптимизация хирургического плана: Если операция все же необходима, раннее вмешательство позволяет провести менее инвазивную процедуру (например, только релиз) или своевременно комбинировать его с современными регенеративными методиками (PRP, SVF) для ускорения восстановления и лучшего заживления поврежденного хряща.

Таким образом, чем раньше пациент обращается за помощью, тем выше вероятность успешного консервативного лечения. Если же операция неизбежна, своевременная диагностика позволяет выбрать наилучшую, наименее травматичную методику и минимизировать долгосрочные последствия для сустава.

Консультацию, по латеральному релизу надколенника, Вы можете получить по телефону:
+38(067) 443-26-81 от ортопеда-травматолога Даценко Александра Николаевича.